12 trường hợp không được chi trả BHYT khi đi khám chữa bệnh người dân cần biết

Các trường hợp bảo hiểm y tế

Theo luật sửa đổi và bổ sung một số điều khoản của luật bảo hiểm y tế, danh sách một số trường hợp không được quyền bảo hiểm y tế vẫn được tuân thủ theo luật năm 2014 về bảo hiểm y tế, tuy nhiên, trường hợp thứ 7 và thứ 8 trong danh sách mới đã được sửa đổi và bổ sung.

Thứ nhất, các chi phí được trả bởi ngân sách nhà nước bao gồm: kiểm tra y tế, điều trị, phục hồi chức năng, chăm sóc tiền sản thường xuyên, sinh con; Kiểm tra sàng lọc và chẩn đoán một số bệnh sớm.

Vận chuyển bệnh nhân từ quận đến cấp cao hơn trong trường hợp điều trị khẩn cấp hoặc điều trị nội trú phải chuyển chuyên môn kỹ thuật cho một số môn học: những người có dịch vụ có công cho cuộc cách mạng; Những người được hưởng lợi ích bảo vệ xã hội hàng tháng theo các quy định của pháp luật; Người của các hộ nghèo; Dân tộc thiểu số sống trong các khu vực có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; Trẻ em dưới 6 tuổi; người của các hộ gia đình gần;

Những lợi ích của kiểm tra y tế và điều trị cho những người tham gia bảo hiểm y tế luôn được đảm bảo, nhưng luật cũng quy định rằng một số trường hợp không được bảo hiểm y tế thanh toán.

Thứ hai, điều dưỡng và điều dưỡng tại các cơ sở chuyên ngành;

Thứ ba, kiểm tra sức khỏe;

Thứ tư, xét nghiệm và chẩn đoán mang thai không nhằm mục đích điều trị;

Thứ năm, sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, phá thai, phá thai, ngoại trừ đình chỉ mang thai do phụ nữ thai nhi hoặc mang thai;

Thứ sáu, dịch vụ mỹ phẩm;

Thứ bảy, điều trị Strabismus và khuyết tật khúc xạ của những người từ 18 tuổi trở lên (trước đây là 6 tuổi trở lên);

Thứ tám, sử dụng các thiết bị y tế thay thế như chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, hỗ trợ chuyển động trong kiểm tra y tế và điều trị và phục hồi chức năng (trước đây là nguồn cung cấp y tế);

Thứ chín, kiểm tra y tế và điều trị, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa;

Thứ mười, điều trị nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc các chất gây nghiện khác.

Mười một, kiểm tra y tế, kiểm tra pháp y, kiểm tra pháp y tâm thần.

Mười hai, tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Mở rộng phạm vi lợi ích cho những người có thẻ bảo hiểm y tế

Luật sửa đổi và bổ sung một số luật bảo hiểm y tế có hiệu lực từ 1/7 để thêm một số chi phí được trả bằng bảo hiểm y tế, bao gồm:

– Kiểm tra và điều trị y tế, bao gồm kiểm tra và điều trị y tế từ xa, kiểm tra và điều trị y tế từ xa, y học gia đình, kiểm tra y tế tại nhà, phục hồi chức năng, chăm sóc tiền sản thường xuyên và sinh con.

– Vận chuyển bệnh nhân thuộc các đối tượng được chỉ định tại các điểm A, B, C, D, DD, E, H, I, O, R, Điều 3, Điều 12 của Luật năm 2008 về Bảo hiểm Sức khỏe sửa đổi 2024).

Trong dự thảo nghị định chi tiết và hướng dẫn việc thực hiện một số Điều khoản của Luật sửa đổi về Bảo hiểm Y tế (dự kiến ​​và phê duyệt từ ngày 1 tháng 7 năm 2025), Bộ Y tế đề xuất phạm vi vận chuyển của bệnh nhân được chỉ định chi tiết chi phí vận chuyển ở mức chứng khoán: 0,2 liters của Gas92 Gas.

Dự thảo của Nghị định này cũng chỉ định thanh toán chi phí vận chuyển trong trường hợp cơ sở kiểm tra và điều trị y tế cung cấp dịch vụ hoặc bệnh nhân có phương tiện tự quyết.

Quỹ bảo hiểm y tế sẽ trả tiền cho việc sử dụng các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, máu, các sản phẩm máu, khí y tế, vật tư, công cụ, hóa chất trong kiểm tra y tế và điều trị theo phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.

Liên quan đến kiểm tra y tế và điều trị theo yêu cầu, trong quá khứ, bệnh nhân không được bảo hiểm y tế trả tiền, hiện theo các quy định mới, người có thẻ bảo hiểm y tế để kiểm tra và điều trị theo yêu cầu của Quỹ Bảo hiểm Y tế để trả chi phí kiểm tra y tế và điều trị theo phạm vi được quy định.

Sự khác biệt giữa chi phí kiểm tra y tế và dịch vụ điều trị theo yêu cầu và thanh toán quỹ bảo hiểm y tế được trả cho bệnh nhân cho cơ sở kiểm tra và điều trị y tế.

Mức bảo hiểm y tế mới nhất?

Liên quan đến lợi ích bảo hiểm y tế mới nhất, Nghị định số 02/2025/ND-CP đã sửa đổi và bổ sung các điều khoản về mức bảo hiểm y tế cho các trường hợp được quy định tại Điều 22 của Luật về Bảo hiểm Y tế. Cụ thể:

1. Các đối tượng được chỉ định trong các điều khoản 3, 4, 5, 8, 9, 11, 17 và 20, Điều 3 của nghị định này được hưởng 100% chi phí kiểm tra y tế và chi phí điều trị theo quy định tại điểm A, Điều 1, Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế.

2. Các đối tượng được hưởng 100% chi phí kiểm tra y tế và điều trị theo quy định tại điểm A, Khoản 1, Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế và không áp dụng tỷ lệ thanh toán theo quy định tại điểm C, Điều 2 của Điều 21 của Luật bảo hiểm y tế, bao gồm:

Các nhà hoạt động cách mạng trước ngày 1 tháng 1 năm 1945; Các nhà hoạt động cách mạng từ ngày 1 tháng 1 năm 1945 đến tháng 8 năm 1945, cuộc nổi dậy; Người mẹ anh hùng Việt Nam; Thương binh chiến tranh và các chính sách như thương chủ chiến tranh, binh lính bị thương và những người lính bị bệnh suy yếu khả năng làm việc từ 81% trở lên; Thương binh chiến tranh và các chính sách như chiến tranh thương binh, binh lính bị thương, những người lính ốm yếu khi điều trị vết thương và bệnh tái phát; Các nhà hoạt động kháng thuốc bị nhiễm các hóa chất độc hại có khả năng làm việc giảm từ 81% trở lên; Trẻ em dưới 6 tuổi.

3.

4.

Kiểm tra y tế và điều trị với bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế.

5. Lộ trình thực hiện và tỷ lệ lợi ích khi kiểm tra và điều trị y tế tại cơ sở kiểm tra và điều trị y tế cơ bản theo quy định tại các điểm E và H, Điều 4, Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế:

Từ ngày 1 tháng 1 năm 2025, khi kiểm tra và điều trị y tế ngoại trú tại cơ sở điều trị và kiểm tra y tế cơ bản đã đạt được số điểm dưới 50 điểm hoặc được sắp xếp tạm thời cho cấp độ cơ bản, những người tham gia bảo hiểm y tế đã được trả 100% quỹ bảo hiểm y tế;

Từ ngày 1 tháng 7 năm 2026, khi kiểm tra và điều trị ngoại trú tại cơ sở điều trị và kiểm tra y tế cơ bản đã đạt được số điểm 50 điểm xuống dưới 70 điểm, những người tham gia bảo hiểm y tế đã được Quỹ bảo hiểm y tế trả 50% lợi ích;

Từ ngày 1 tháng 7 năm 2026, khi kiểm tra và điều trị ngoại trú tại cơ sở kiểm tra và điều trị y tế cơ bản, trước ngày 1 tháng 1 năm 2025, được xác định bởi cơ quan có thẩm quyền là cấp tỉnh hoặc trung tâm hoặc cùng cấp tỉnh hoặc trung tâm, những người tham gia quỹ bảo hiểm y tế được trả bởi quỹ bảo hiểm y tế với 50% lợi ích;

Từ ngày 1 tháng 7 năm 2026, khi kiểm tra và điều trị y tế tại một cơ sở kiểm tra và điều trị y tế chuyên sâu, trước ngày 1 tháng 1 năm 2025, được xác định bởi cơ quan có thẩm quyền là cấp tỉnh hoặc cấp tỉnh tương đương như quy định tại Point H, khoản 4, Điều khoản của Quy định về bảo hiểm y tế.