Quy định mới nhất những trường hợp không được hưởng BHYT

Bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế (HYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng cho các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không nhằm mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức và thực hiện. . Chế độ này được thực hiện dựa trên nguyên tắc đảm bảo chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.

Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được đài thọ một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, giúp người tham gia giảm thiểu chi phí chăm sóc sức khỏe hoặc các chi phí liên quan đến điều trị. phục hồi sức khỏe… trong các trường hợp như tai nạn, bệnh tật…

12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

Theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, có 12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế như sau:

1. Chi phí trong trường hợp được ngân sách nhà nước chi trả cho các nhóm đối tượng sau:

– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

– Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

– Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc trong quá trình điều trị nội trú cần chuyển giao chuyên môn kỹ thuật cho các đối tượng sau:

+ Người có công với cách mạng.

+ Người được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật.

+ Người thuộc hộ nghèo; Đồng bào dân tộc thiểu số đang sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn.

+ Trẻ em dưới 6 tuổi.

+ Người thuộc hộ cận nghèo.

2. Điều dưỡng, dưỡng sức tại cơ sở điều dưỡng, dưỡng sức;

3. Khám sức khỏe: cụ thể là khám sức khỏe khi đi học, đi làm;

4. Việc xét nghiệm và chẩn đoán thai kỳ không nhằm mục đích điều trị;

5. Sử dụng công nghệ hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, phá thai, trừ trường hợp phải chấm dứt thai kỳ do bệnh lý của thai nhi hoặc mẹ;

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ;

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ ở mắt, trừ trẻ em dưới 6 tuổi;

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, máy hỗ trợ vận động trong khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng;

9. Khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng khi gặp thiên tai;

10. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc các chất gây nghiện khác;

11. Khám bệnh, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần;

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu khoa học.

Các trường hợp quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán được loại bỏ theo Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008 gồm khoản 10, khoản 12, Điều 23 bao gồm:

+ Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử hoặc tự gây thương tích.

+ Khám bệnh, chữa trị những tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi trái pháp luật của người đó gây ra.

Bảo hiểm y tế là chính sách ưu việt của Nhà nước trong việc chăm sóc sức khỏe cộng đồng, tuy nhiên có trường hợp không được hưởng quyền lợi này. Ảnh minh họa: TL

Có bắt buộc phải tham gia bảo hiểm y tế không?

Theo Luật Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế chỉ bắt buộc đối với một số nhóm đối tượng nhất định.

Hiện nay, để tham gia bảo hiểm y tế, ngoài đối tượng thuộc nhóm tham gia bắt buộc, những người không phải đóng bảo hiểm y tế bắt buộc có thể tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện.

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc

Căn cứ Chương I, Nghị định 146/2018/ND-CP về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc. Có 6 nhóm đối tượng được đề cập bao gồm:

– Nhóm được tạo ra bởi người lao động và người sử dụng lao động.

– Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội chi trả.

– Nhóm do ngân sách nhà nước chi trả.

– Nhóm được hỗ trợ thanh toán từ ngân sách Nhà nước.

– Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình.

– Các nhóm được người sử dụng lao động trả lương.

Như vậy, bảo hiểm y tế là bắt buộc đối với 6 nhóm đối tượng, trong đó có một số đối tượng được Nhà nước hoặc người sử dụng lao động hỗ trợ một phần hoặc toàn bộ để đóng bảo hiểm y tế.

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện

Theo quy định mới nhất về mua/tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện cần đáp ứng 2 điều kiện sau:

Một người là người sống ở Việt Nam và trên 6 tuổi.

Thứ hai, bạn không phải tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc.

Theo quy định hiện hành, người đủ điều kiện tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện phải mua/đăng ký hộ khẩu, bao gồm tất cả các thành viên có tên trong sổ hộ khẩu, trừ những người tham gia tại hộ. bắt buộc.

Trước đây, Luật Bảo hiểm y tế 2008 đã quy định cụ thể 5 đối tượng chưa tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc sẽ được tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện, bao gồm:

Học sinh, sinh viên.

Người thuộc các hộ gia đình làm nông, lâm, ngư nghiệp và làm muối.

Người thân mà người lao động có trách nhiệm chăm sóc và sinh sống trong cùng một hộ gia đình.

Xã viên, hộ kinh doanh cá thể.

Một số đồ vật khác.

Tuy nhiên, theo Nghị định 146/2018/ND-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế ban hành ngày 17/10/2018. Chỉ những người không thuộc diện bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc mới có thể tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện. bảo hiểm y tế. Theo đó, nhiều đối tượng tham gia trước đó đã bị loại, trong đó có học sinh, sinh viên.

Vì vậy, việc tham gia bảo hiểm y tế không hoàn toàn bắt buộc đối với những người thuộc nhóm đối tượng bắt buộc phải tham gia bảo hiểm y tế theo Luật Bảo hiểm y tế mới. Ngoài ra, những người không thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc có thể đăng ký mua bảo hiểm y tế tự nguyện theo hộ gia đình để giúp bản thân và người thân được hưởng quyền lợi khám chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có bảo hiểm y tế.