Quy định về chuyển tuyến bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh, người dân nên biết để hưởng quyền lợi

Giới thiệu bảo hiểm y tế là gì?

Chuyển tuyến bảo hiểm y tế là việc chuyển người bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh này sang cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị. Chuyển tuyến có thể từ tuyến dưới lên tuyến trên, từ tuyến trên xuống tuyến dưới hoặc giữa các cơ sở y tế cùng tuyến. Việc giới thiệu được thực hiện khi có lý do chuyên môn hoặc kỹ thuật hoặc theo yêu cầu của bệnh nhân.

Việc giới thiệu có thể ảnh hưởng đến quyền lợi bảo hiểm y tế của bệnh nhân, tùy thuộc vào việc chuyển tuyến có đúng hay không.

Quy trình giới thiệu bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh

Theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 4 Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 của Bộ Y tế quy định chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên lân cận trên địa bàn TP. theo thứ tự sau: Dòng 4 chuyển sang dòng 3, dòng 3 chuyển sang dòng 2, dòng 2 chuyển sang dòng 1.

Người dân được chuyển sang tham gia bảo hiểm y tế nếu đáp ứng đầy đủ yêu cầu. Ảnh minh họa: TL

Khi nào tôi có thể được chuyển sang bảo hiểm y tế để khám chữa bệnh?

Theo quy định tại khoản 1 Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau:

– Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán, điều trị và danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc phù hợp nhưng do điều kiện khách quan nên cơ sở đó không đủ điều kiện chẩn đoán, điều trị;

– Căn cứ danh mục kỹ thuật được phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới sẽ được chuyển lên tuyến trên;

– Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được tư vấn và hướng dẫn chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám chữa bệnh cấp 4).

Căn cứ vào quy định trên, có thể thấy, bệnh viện tuyến dưới chỉ được chuyển bệnh nhân lên tuyến trên nếu đáp ứng một trong các điều kiện trên. Việc chuyển tuyến chỉ được thực hiện khi điều kiện chẩn đoán, điều trị không đảm bảo và phải chuyển tuyến tuần tự từ cấp xã, huyện, tỉnh, trung ương.

Hướng dẫn làm thủ tục chuyển đổi bảo hiểm y tế

Khi chuyển tuyến cao hơn hoặc cùng tuyến, thủ tục chuyển tuyến bảo hiểm y tế được quy định cụ thể tại Điều 7 Thông tư số 14/2014/TT-BYT như sau:

Thủ tục chuyển tuyến bảo hiểm y tế trong trường hợp cơ sở y tế chuyển người bệnh lên tuyến trên hoặc cùng tuyến

Bước 1: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần thông báo và giải thích rõ lý do chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

Bước 2: Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký giấy chuyển tuyến theo mẫu quy định.

Bước 3: Làm thủ tục kiểm tra trước khi chuyển người bệnh.

Đối với người bệnh cấp cứu: Cơ sở y tế cần liên hệ với cơ sở y tế nơi người bệnh dự kiến ​​chuyển đến; Kiểm tra lần cuối tình trạng bệnh nhân trước khi chuyển viện; Chuẩn bị phương tiện cứu hộ bệnh nhân trên đường đi.

Đối với người bệnh cần hỗ trợ kỹ thuật từ cơ sở y tế nơi chuyển người bệnh, cơ sở y tế chuyển người bệnh phải thông báo cụ thể về tình trạng của người bệnh và yêu cầu hỗ trợ cho cơ sở y tế địa phương. được chuyển tuyến để điều trị thích hợp.

Bước 4: Bàn giao giấy tờ chuyển nhượng.

Cơ sở y tế chuyển giấy giới thiệu cho người bệnh hoặc người hộ tống hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để chuyển đến cơ sở y tế nơi người bệnh dự kiến ​​sẽ được chuyển đến.

Bước 5: Bàn giao giấy giới thiệu cho cơ sở y tế mới.

Người cầm giấy chuyển tuyến giao người bệnh và giấy chuyển tuyến cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh được giới thiệu.

Thủ tục chuyển bảo hiểm y tế trong trường hợp người bệnh chuyển tuyến dưới

Bên cạnh việc được chuyển tuyến trên, nhiều trường hợp bệnh nhân được chuyển tuyến dưới để phù hợp với tình trạng bệnh lý của người bệnh. Thủ tục chuyển người bệnh xuống mức bảo hiểm y tế thấp hơn tương tự như bước 1, 2, 4, 5.

Thủ tục chuyển tuyến bảo hiểm y tế cho người bệnh được thực hiện bởi cơ sở y tế nơi người bệnh đang được khám, điều trị. Khi người bệnh và người đại diện của người bệnh được trao giấy chuyển tuyến khi đến cơ sở mới cần phải giao lại cho cơ sở y tế nơi chuyển đến để được xem xét điều trị tại đúng cơ sở chuyển tuyến. Trường hợp mất giấy tờ của bệnh nhân, người đại diện của bệnh nhân cần liên hệ với cơ sở y tế ban đầu để được hỗ trợ giải quyết.

Nếu người bệnh được chuyển tuyến đúng tuyến, quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả chi phí khám chữa bệnh theo quy định. Ảnh minh họa: TL

Quyền lợi bảo hiểm y tế khi chuyển tuyến đúng lộ trình

Nếu người bệnh được chuyển tuyến đúng lộ trình, Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng theo mức quy định tại Khoản 6 Điều 1 Luật sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế:

– 100% chi phí khám chữa bệnh nếu thuộc các đối tượng sau:

+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, quân nhân tại ngũ, sinh viên công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu được hưởng lương như bộ đội…

+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Người được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

+ Người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống ở vùng có điều kiện khó khăn, đặc biệt khó khăn, các xã đảo, huyện đảo;

+ Người thân của người có công với cách mạng là cha, mẹ, vợ chồng, con của liệt sĩ và người có công nuôi dưỡng liệt sĩ. Chi phí khám chữa bệnh thấp hơn mức quy định tại tuyến xã;

+ Đã tham gia bảo hiểm y tế từ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền đóng chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;

– 95% chi phí khám chữa bệnh:

+ Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp tàn tật hàng tháng;

+ Người thân của người có công với cách mạng, trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ chồng, con liệt sĩ và người có công nuôi dưỡng liệt sĩ;

+ Người thuộc hộ cận nghèo…

– 80% chi phí khám chữa bệnh: Các trường hợp còn lại.